Urgences. De l'enfer au purgatoire

Dans 90 % des cas, les patients n'ont pas de mutuelle (AIC Press)

Elles ont toujours eu mauvaise presse : délais d’attente interminables, manque de lits, équipes démotivées. Pourtant, la médecine d’urgence se professionnalise, tandis qu’un SAMU devrait voir le jour prochainement. Zoom sur les urgences d’Ibn Rochd. Il est un peu plus de 8 heures du matin. Pourtant, devant le bâtiment des urgences du CHU Ibn Rochd à Casablanca, il y a déjà affluence. Rien d’étonnant. C’est précisément cela, les urgences. Un lieu où tout le monde peut venir. Un concentré de

la "vraie vie". Avec des dingues et des gens normaux. Des doux et des violents. Des patients désemparés et d’autres qui rigolent, peut-être soulagés d’avoir échappé au pire. Avec aussi des accidents de la route, des crises cardiaques, des malades qu’il faut sauver en quelques minutes. Avant de les hospitaliser. Et c’est bien souvent là où les choses se corsent. "Nous recevons aux urgences près de 800 patients par mois en réanimation, explique le Pr. Guartite, chef adjointe du service des urgences d’Ibn Rochd. Ce qui correspond au nombre de malades que peuvent contenir, sur une année, les trois services spécialisés de réanimation du CHU". Et ce qui est vrai pour la "réa" l’est tout autant pour les autres spécialités. Comment pourrait-il en être autrement alors que Casablanca compte un lit d’hôpital (public) pour 636 habitants "(1). Conséquences : certains patients restent plus d’une journée sur un brancard. D’autres, des cas lourds, près d’une semaine dans la salle de déchoquage - prévue en principe pour un maximum de 24 heures. L’équipe d’urgentistes tente, elle, de trouver au plus vite une place disponible. C’est que devant le bâtiment, la foule des mécontents ne désemplit pas. "Passer des heures au téléphone à essayer de trouver un lit pour un patient est devenu une activité à part entière", confie, perplexe, le Pr. Guartite. Urgences, le goulet d’étranglement Et ça ne va pas s’améliorer : l’hôpital est comme un sablier dont les urgences constitueraient le goulet d’étranglement. En amont, "la formation actuelle de médecine générale ne suffit pas à former des médecins aptes à assurer des gestes d’urgence", explique cet urgentiste réanimateur. Plus habitués à remplir des ordonnances qu’à réaliser des points de suture ou des intubations, ils constituent pourtant le gros des troupes. En aval, pour une hospitalisation éventuelle, les lits se libèrent au compte-gouttes. Au milieu, c’est-à-dire aux urgences, les patients sont reçus par un personnel épuisé, démotivé et bien souvent écœuré par ses conditions de travail. Pourtant, il faut bien répondre à l’attente des patients, toujours plus nombreux à pratiquer le système TTM, "Tout de suite, Tout le temps, pour Moi". Selon le Dr. El Menzi, "entre les 7 hôpitaux préfectoraux et les 3 CHU, ce sont 800.000 à 900.000 personnes qui franchissent chaque année le seuil des urgences de Casablanca". Chiffre démentiel, mais qu’a-t-il d’étonnant ? Les urgences n’ont jamais été uniquement réservées aux cas lourds, ceux qui ne peuvent souffrir d’attendre que se libère une salle d’opération ou autre… elles ont toujours fonctionné comme un service médical de consommation courante qui travaille en continu, toute la journée et toute la nuit. Plus qu’un lieu de soins, les urgences sont aussi le lieu d’accueil de toutes les détresses et développent une vocation de service social. Dont elles sont, bien évidemment, totalement dépourvues en termes de moyens humains. "L’hôpital a son assistante sociale, mais pas notre service, précise le Pr. Guartite. Pourtant, ceux qui n’ont pas de toit, que l’on ramasse dans les rues, nous sont amenés. Que peut-on faire à part les nettoyer et les soulager éventuellement ? Sans parler de ceux, plus nombreux, à qui nous demandons d’acheter leurs médicaments, car la pharmacie n’a pas renouvelé nos stocks. Ou ceux que nous sommes obligés d’orienter vers le privé, faute du matériel nécessaire aux examens exploratoires dont ils ont besoin, et qui, dans 90 % des cas, n’ont pas de mutuelle". Une spécialité récente Pourtant, ceux qui ont connu les urgences dans les années 80 (voire certaines d'entre elles aujourd’hui encore) mesurent l’enfer dont nous sortons et apprécient l’actuel purgatoire. Outre une indigence cent fois plus criante, le métier d’urgentiste n’existait pas. Ou plutôt, seulement reconnue l’an dernier comme spécialité à part entière, la médecine d’urgence était pratiquée la plupart du temps par des généralistes, on l’a vu, mieux préparés à consulter leur Vidal qu’à intuber. Le Pr. Louardi, chef des urgences d’Ibn Rochd se fait plus clair, "un médecin urgentiste est tenu de maîtriser à peu près 200 diagnostics. Or, sur les 7 années de formation, seules 30 heures de cours de réanimation et de médecine d’urgence sont programmées. Quant au stage d’externat dans les services d’urgence, il est optionnel". Or, on l’oublie trop souvent, le travail des urgences ne démarre pas dans la salle d’opération. La course contre la montre se joue dans les premières minutes, voire les premières secondes qui suivent l’accident ou la crise cardiaque. Une perte de temps peut avoir des conséquences parfois préjudiciables. D’où la création d’un certificat d’urgentiste obtenu après un an de cours. Mis en place il y a cinq ans par le comité de pilotage des urgences du Grand Casa (2), il est ouvert à toutes les personnes qui travaillent aux urgences. Louable intention, qui n’aura malheureusement été saisie que par 25 volontaires… en 5 ans. Quant à la toute récente spécialité en médecine d’urgence - elle n’existe que depuis l’an dernier -, elle n’a séduit pour le moment que 4 candidats (sic !). Alors on nous annonce avec grand fracas et beaucoup de satisfaction, la création d’un service d’aide médicale urgente, plus connu sous son acronyme SAMU. Ainsi que son entrée en fonction prochaine sur Casablanca (on parle de novembre) et Rabat. Le principe du SAMU est de centraliser les appels d’urgence des malades et d’adapter la réponse selon leurs types et leur gravité. Chaque appel est pris en charge par un médecin-régulateur (ils seront 18 pour commencer à Casa) qui réalise là un véritable "acte médical" de télémédecine, avec les détresses vitales prises en charge par les SMUR (Services mobiles d’urgence et de réanimation), les autres urgences sans détresse bénéficiant de l’envoi d’un médecin à domicile, de transfert vers une structure de soins par ambulance simple ou moyen de premier secours. Tout cela est donc de meilleure augure, sauf qu’on retombe sur le même problème : celui de la formation. Qui, pour occuper les postes de médecin-régulateur ? Qui, pour prendre les commandes des SMUR ? Conduire les ambulances (actuellement, ce ne sont que de simples chauffeurs) ? Reste, on le voit, que la problématique des urgences a été prise en compte. Certains mettent d’ailleurs ce coup d’accélérateur sur le compte de l’ex-ministre de l’Enseignement supérieur, Najib Zerouali, médecin urgentiste de son état. Et qui pourrait songer à l’en blâmer ? Toutefois, sans une meilleure coordination entre services hospitaliers, sans un dialogue efficace entre la faculté de médecine et l’hôpital, il y a fort à parier, qu’en dépit des moyens débloqués, les goulets d’étranglement persisteront encore longtemps aux services des urgences. (1) La région du Grand Casablanca est toutefois la mieux lotie puisque la moyenne nationale est d'un lit d’hôpital pour 903 habitants. (2) Nommé en 1997 par le ministère de la Santé pour améliorer le réseau et assurer une meilleure coordination entre de tels services, il est chapeauté par le Pr. Louardi et réunit tous les acteurs de l’urgence : protection civile, police, cliniques privées, directeurs des centres de santé, des hôpitaux, des CHU et délégués du ministère de la Santé.