Enquête. Le blues des médecins

(TelQuel)

Départs volontaires mal calculés, carence aiguë en médecins et infirmiers, jeunes internes surmenés, dispensaires fermés ou abandonnés, politique ministérielle aveugle… Les maux de la santé publique s'accumulent. Diagnostic. CHU Ibn Sina, à Rabat. Au rez-de-chaussée du bâtiment des internes, un jeune médecin fait sa ronde dans les couloirs, arborant une affiche à l'effigie de Gad El Maleh. “Demain, 19 heures, projection (sur DVD) de 'L'autre, c'est moi' !”, harangue-t-il ses comparses, visiblement satisfait des vertus du piratage. Mais au sein du bureau de l'Association

des médecins internes de Rabat, c'est une autre histoire de DVD qui agite les esprits. Elle tient en trois mots, Départ Volontaire Définitif. Car, ces derniers mois, l'application de ce programme de réduction des charges, recommandé par la Banque mondiale et supposé lester le secteur public de ses fameux “fonctionnaires fantômes”, en laisse plus d'un perplexe, du côté des CHU du royaume. “On ne s'attendait pas à ce que l'éducation et la santé soient touchées”, entame le Dr Awab Al Mahdi, 28 ans, ex-président de l'association des internes. Résultat : quatre-vingt professeurs de l'hôpital de Rabat ont plié bagage, à l'instar des quelque 1500 cadres de la santé (médecins spécialistes, généralistes et infirmiers) qui ont bénéficié de l'opération Intikala ??? lancée par le ministère de tutelle. Des fonctionnaires fantÔmes ? Et pourtant, Rabat fait partie de la zone “encombrée”, disent les défenseurs du programme DVD, affirmant, statistiques à l'appui, que ces départs n'ont pas affecté le système de santé publique. “70% des demandes accordées concernent des personnes qui travaillaient sur l'axe Kénitra-El Jadida, largement pourvu en personnel”, justifie ce proche du ministère. “Cela va faire de la place aux jeunes et les mettre devant leurs responsabilités”, ajoute ce médecin de Casablanca, constatant que 62% des partants (environ deux mille au total) ont dépassé la cinquantaine. Il n'empêche, ça grogne sec chez les internes de Rabat. “Les DVD devaient concerner principalement les petits salaires administratifs, moyennant une indemnisation raisonnable, car proportionnelle aux revenus. Finalement, c'est l'élite de l'hôpital qui est partie”, s'énerve le Dr Najib Abdeljawad, actuel président de l'Association des internes de Rabat. On a beau dire du CHU Ibn Sina qu'il est trop bien pourvu en cadres de santé, à y regarder de plus près, il y a comme un hic : “Il y a un seul service de chirurgie thoracique au Maroc, c'est ici. Sur trois professeurs, deux sont partis en DVD, un est resté… parce que sa demande a été refusée”, poursuit Najib. Pire, en ORL, spécialité traditionnellement désertée, tous les encadrants de Rabat sont partis, complète le Dr Abdelouahed Ambari, président du conseil de l'Ordre des médecins pour Casablanca et la région Centre. “C'est aberrant, s'indignent nos internes. Comment peut-on inciter des gens aussi indispensables à partir ? à un moment, on avait l'impression que tout le monde faisait des calculs pour savoir combien il gagnerait…”. Les indemnisations allant de 20 000 à deux millions de dirhams selon le revenu et l'ancienneté, l'affaire peut donc s'avérer juteuse pour certains professeurs émérites. “Ce qu'on reproche le plus à cette politique, c'est son manque de vision. Quels étaient les critères établis ? Ici, on était à peine informé…”. Beaucoup d'interrogations pour une grande contradiction : cette hémorragie bénie par le gouvernement vient aggraver l'état d'un secteur déjà souffrant d'un pénurie chronique. Aujourd'hui, 260 spécialistes et 9000 infirmiers manquent à l'appel pour garder le navire hospitalier à flot. Sans parler des 246 services, centres et petits établissement s fermés pour manque de personnel. Dernier en date, le service pédiatrique du CHU de Fès. En somme, plus qu'une politique ciblée, l'opération DVD est davantage le révélateur de l'absence de politique de santé publique du pays, au sens d'une vision d'ensemble, intellectualisée en fonction des besoins et pensée à long terme. En bref, la santé publique va mal. Le h'rig des anciens et la galère des jeunes A sa décharge, le ministère a bien essayé, en septembre, de recruter des médecins désireux de remplir les cases vides (en chirurgie, gynécologie et anesthésie-réanimation) de 21 hôpitaux paumés entre Assa-Zag et Guelmim, en passant par Azilal, Errachidia, Sidi Ifni, Bouarfa… Peine perdue, une seule âme brave a répondu présent. “Il n'y a pas de spécialistes sur le marché”, conclut ce proche du ministère de la Santé. “Faux, rétorque le Dr Ambari, ils existent puisqu'ils partent à l'étranger…”. Juste un départ cette année, estime vaguement Monsieur ministère. “Une bonne vingtaine par an pour Casablanca et région”, affirme le président du Conseil de l'ordre des médecins. Il est vrai qu'à prêter l'oreille aux griefs des internes (discipline dans laquelle le ministère ne brille pas vraiment), comme l'exprime avec moult détails l'équipe du CHU Ibn Sina, on comprend mieux pourquoi le médecin spécialiste est une espèce en voie de disparition. Les internes (après deux ans, ils sont appelés résidents), ce sont ces jeunes en blouse blanche qui enchaînent des gardes de quarante-huit heures et bossent quelque quatre-vingt-dix heures par semaine en moyenne. Pire, ils sont régulièrement livrés à eux-mêmes pour prendre des décisions de vie ou de mort alors qu'ils sont encore en apprentissage. Bref, ces chevilles ouvrières du système en prennent pour leur grade. Il faut bien qu'ils souffrent pour parfaire leur formation, diriez-vous. A condition que la reconnaissance aille de pair avec ce rythme de forçat. Or depuis 1999 (moyennant une trêve en 2004, année du drame d'Al Hoceima), les internes multiplient les sit-in de protestation contre deux handicaps à leurs efforts. Primo, l'absence de sécurité sociale durant les quatre premières années de spécialité, sachant qu'ils gagnent entre 1500 et 4700 DH. Secundo, la valorisation de l'ancienneté : “Lorsque l'on passe l'examen du diplôme à la fin de la formation de spécialité, on n'a droit qu'à un seul redoublement, puis on est rétrogradé généraliste, s'indigne Awab. On se donne un mal de chien pendant six ans minimum à prendre des décisions, opérer, soigner, se débrouiller, pour qu'après, en une journée, tout puisse être remis en cause malgré les aléas que sont un virus, un problème de transport…. C'est contradictoire et hypocrite”. Pas d'accord pour suspendre les grèves, les internes n'en évaluent pas moins les conséquences. “Au CHU de Rabat, on traîne toutes les demandes de consultations spécialisées du Nord. Casa, c'est le Sud. Quand un paysan de Chefchaouen s'endette pour venir dans la capitale et que, une fois arrivé, on lui dit que son rendez-vous est reporté pour grève, il y a un malaise”. Recrutements à l'Est et chÔmeurs en suspens Nulle surprise, devant un tel constat, que le ministère de la Santé peine à mobiliser ses troupes de spécialistes pour pratiquer, a fortiori, dans les régions enclavées du royaume. D'où ce bruit, persistant depuis l'échec enregistré par l'appel à candidature de septembre, colportant que le pays va devoir recruter en Europe de l'Est, provocant une ire généralisée. “Rien de concret”, balaie ce proche du ministère dans un haussement d'épaules. Après tout, bon nombre de médecins chinois travaillent au Maroc depuis plusieurs années (certains au centre de brûlés à Meknès, d'autres encore à Settat dans un service d'acupuncture, plus ceux postés dans des centres ruraux), et personne ne trouve à y redire. “Qu'ils soient blancs, jaunes ou noirs, estime le Dr Ambari, à partir du moment où un pays a un besoin réel en médecins étrangers et que ceux-ci ont une équivalence du diplôme marocain, il n'y a aucun problème à cela, pas même des questions de langue ou de culture”. Voilà pour répondre aux alarmistes qui ne peuvent concevoir qu'un médecin étranger puisse travailler correctement dans le choc culturel. De toute façon, pour le moment, le seul et unique médecin de l'Est recruté est un… Marocain, formé en Ukraine. Mais le message est double : le Maroc est-il réellement en situation de recruter hors frontières, quand on considère les quelque 1400 médecins généralistes et plus encore d'infirmiers et aides-soignants au chômage ? En tout cas, pas avant l'appel à candidature du 17 décembre qui prévoit 260 postes de généralistes. Ce qui est loin d'être suffisant pour résorber cette inactivité. “C'est vrai, reconnaît cet interne, le ministère a quasiment doublé les places à l'issue du concours de résidanat, mais les effets ne se ressentiront pas avant 2010 alors que pendant ces deux dernières années, il n'y a pas eu de recrutement et les médecins chômeurs se sont accumulés”. Résumé en huit mots : la politique de santé publique laisse à désirer. Ministère cherche courage politique… “Tant qu'une bonne carte sanitaire n'aura pas été établie pour ventiler efficacement les compétences en fonction des besoins du pays, rien n'avancera”, martèle le Dr Ambari. Carte sanitaire dont on parle, on parle, mais qui ne vient pas. Elle est en cours de réflexion, souffle-t-on au ministère où, décidment, un tas de choses sont au stade cognitif. “C'est inscrit dans la stratégie 2003-2007”, indique notre interlocuteur ministériel. Autant dire qu'il ne reste pas beaucoup de temps. Mais pour le Dr Ambari, le plus crucial n'est pas là : “Une fois cette évaluation établie, il faut surtout être suffisamment imaginatif pour que l'affectation en zone enclavée ne soit pas une punition, pour compenser l'effort fourni”. Incitations salariales et logements de fonction décents relèvent de l'évidence. Mais il faut aussi être cohérent. En termes de moyens, tout d'abord : “Quand on voit qu'un accélérateur, utilisé dans le traitement du cancer, a été installé à Oujda où il n'y a aucun radiothérapeute, alors qu'à Marrakech il y a un radiothérapeute sans accélérateur, cela pose problème”, explique le Dr Ambari. A cela s'ajoute l'inadaptation croissante de la formation. “Aujourd'hui les médecins sont formés pour être absorbés par les centres urbains et ne savent plus faire certains gestes, tels que la petite chirurgie ou le curetage hémostatique, indispensables en milieu enclavé”. De toute évidence, il y a un manque de volontarisme politique. “Avant, explique ce médecin, le service civil permettait d'imposer aux jeunes médecins une affectation temporaire en milieu rural. Pour ma part, en 1977, j'ai travaillé dans la région de Benguerir à raison de cent consultations par jour, 170 poses de stérilets par mois, 160 accouchements à domicile, en gérant les fausses couches, les fractures et bien d'autres. J'étais un médecin pour 150 000 habitants (le taux officiel actuel est de 54 pour 100 000) et je gagnais 1500 DH. Le service civil, c'est une expérience formatrice, mais aussi un acte de solidarité nationale. Aujourd'hui, il n'existe plus”. Par contre, le ministère sait être ingénieux pour essayer de reporter certains problèmes sur le secteur privé. “Depuis peu, raconte Najib Abdeljawad, il est proposé aux médecins résidents une option leur permettant, contre rémunération fixe de 2000 DH pendant la formation au lieu de 4700 à 7000 DH, de ne pas honorer les huit ans de contrat avec l'Etat, en vigueur pour les autres”. Traduction : une astucieuse manière de payer moins cher pour former plus de spécialistes qui auront tout le loisir d'aller dans le privé une fois formés. En somme, une politique tout à fait contre-productive quant aux obligations de répartition des compétences médicales. Vous avez dit incohérence ?

Départs. Des chiffres pour s'y retrouver Sur les 3247 demandes de départs volontaires définitifs (DVD), 2181 ont été accordées, soit 5% du personnel total du ministère de la Santé. 1500 d'entre eux sont des professionnels médicaux. Sont bénéficiaires 236 médecins spécialistes sur 401 demandes (il en manque aujourd'hui 260) ; 135 généralistes sont partis (260 vont être recrutés fin 2005 sur 1400 actuellement sans affectation) ; 1183 infirmiers sont parmi les DVD sur 2027 demandes (l'Etat accuse un manque de 9000 d'entre eux). 62% des demandes viennent de personnes de plus de cinquante ans. Les demandes les plus largement accordées concernent les secteurs les plus touchés par la pénurie de personnel.