Assurance maladie obligatoire. Un système de dupes ?

(AFP)

Les remboursements des dossiers de l'Assurance maladie obligatoire sont prévus pour fin mars. Politiquement, c'est une grande victoire pour Jettou. Mais pour les bénéficiaires, l'AMO a déjà des allures de coquille vide... Faut-il se réjouir de l'instauration de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) ? à priori oui. Ce nouveau système permettra en effet de couvrir une population jusque- là exclue du système de prévoyance sociale. Mais le fera t-il convenablement ? C'est la question qu'industriels pharmaceutiques, bénéficiaires et cliniciens se posent.

L'AMO a été, et reste, une décision relevant du marketing politique. “L'essentiel est qu'elle figure dans le bilan du gouvernement”, admet un ancien haut fonctionnaire. Dès 2000, le gouvernement Youssoufi en avait fait son cheval de bataille. Une loi a ainsi été adoptée au Parlement, la même année, mettant syndicats et bénéficiaires devant le fait accompli. Sauf que, techniquement, cette loi était parfaitement creuse, ses modalités financières restant à préciser par des décrets ultérieurs. Une “sale besoigne” dont a finalement hérité Driss Jettou... S'armant alors de sa calculatrice de technocrate, le premier ministre finit par accoucher d'une mouture de l'AMO dont le souci majeur est la pérennité financière. Peu importe que le système soit efficace, l'important est que l'AMO existe et qu'elle ne creuse pas davantage le déficit budgétaire. Le taux de couverture choisi, ainsi que le mécanisme de fonctionnement de l’AMO laissent, en effet, perplexe. Qui en profite ? L'Assurance maladie obligatoire concerne tous les ouvriers et employés du secteur privé, ainsi que tous les fonctionnaires de l'Etat et des collectivités locales. Agents communaux ou manoeuvres sur un chantier, tous peuvent désormais se faire soigner et se faire rembourser une partie des frais des prestations médicales. La nouveauté réside dans le caractère obligatoire de la couverture. Toutes les entreprises doivent impérativement déclarer leurs salariés à la CNSS, bien entendu, et à l'AMO. Les fonctionnaires connaissent déjà le système pour l'avoir pratiqué depuis les années 60 sous l'emblématique appellation de “Mutuelle”. En revanche, selon la réglementation de l'AMO (notamment la loi 65.00) “les personnes couvertes sont les salariés assujettis au régime de sécurité sociale ne disposant pas d'une assurance facultative à la date de l'entrée en vigueur de la loi”. En clair, les entreprises qui ont déjà contracté une assurance maladie auprès d’une compagnie de la place sont dispensées de l'AMO... mais pour une durée de cinq ans. Au terme de ce délai, elles devront impérativement y souscrire. Chaque employeur affilié à l’AMO doit y dédier l’équivalent de 4% de sa masse salariale, dont 2% sont prélevés sur le salaire de base des employés. Le même taux est appliqué aux retraités affiliés à la CNSS. Ces cotisations sont en vigueur depuis août dernier. Donc, ceux qui ont souscrit au régime de l'AMO peuvent, depuis le début de l'année 2006, se faire soigner dans les hôpitaux publics et privés et devront, en principe, se faire rembourser à partir de fin mars. Mais dès qu'il s'agit de remboursement, les choses se compliquent. Qui rembourse qui ? La loi régissant l'AMO précise que les remboursements des frais médicaux se font à la CNSS pour les salariés du privé et à la CNOPS (Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale) pour les fonctionnaires. Le taux de remboursement est le même pour les deux organismes, à savoir 70% des frais médicaux facturés par les cliniques privées et 90% des frais, si les soins sont prodigués par les hôpitaux publics. Mais attention, les remboursements se basent, non pas sur les frais réellement décaissés, mais sur un prix de référence national. Prenons un exemple : un employé du privé paye 200 dirhams une consultation médicale chez un spécialiste, et 120 DH des analyses de sang effectuées par un laboratoire. Il dépose son dossier auprès de la CNSS et s'attend à un remboursement de 70% de ce qu'il a payé, soit 224 dirhams. Mais dans les faits, notre employé ne recevra que 88,20 dirhams. Tout simplement parce que ses 70% auront été calculés sur la base, non pas de ce qu’il a rééllement payé, mais sur la base des tarifs de référence. L'Etat, en l'occurrence le ministère de la santé, a en effet fixé des prix qui n'ont aucun rapport avec ceux du marché. Alors qu’une analyse biologique coûte, dans les laboratoires, de 90 à 120 DH, le prix de référence qui lui a été attribué est de... 6 DH ! Absurde. Les tarifs de référence fixés pour les consultations médicales (en fait, toujours en négociation à l’heure où nous mettons sous presse) sont tout aussi ridicules : 60 DH pour un généraliste et 120 DH pour un spécialiste - contre des prix rééls respectifs de 100 et 200 DH. Les médecins du secteur privé bataillent encore pour ramener l'Etat à la raison. Mais une source proche du dossier ne laisse guère d’espoir : “Ils n'arriveront à rien, parce que le système est déjà bouclé”. Quels médicaments sont remboursés ? Côté pharmaceutique, l'AMO regorge, là aussi, d'aberrations. Depuis plus de deux ans, le ministère de la santé travaille sur la nomenclature des médicaments remboursables. C'est ce qu’ont fait tous les pays dotés d'un régime de couverture médicale généralisée, l'objectif étant de limiter les frais en excluant les produits de confort de la liste des médicaments remboursables. Mais le gouvernement Jettou a fait mieux - ou plutôt pire : il a limité les remboursements aux médicaments réservés aux pathologies lourdes. Ainsi, si notre fameux employé achète, même sur ordonnace, des médicaments contre le rhume, la bronchite, l’angine ou la toux... il ne sera tout simplement pas remboursé - sauf si, il faut le préciser, les médicaments sont pour ses enfants de moins de 12 ans. Mais pour le père, rien. Il ne sera remboursé sur ses médicaments que s’il a contracté une maladie grave. “Le comble, c’est que l’AMO ne permet même pas de traiter efficacement les maladies chroniques”, déplore Abdelmajid Belaïche, expert en pharmaco- économie. Plusieurs spécialistes s'accordent, en effet, à dénoncer la liste des médicaments fixée par l'Etat. Dans le cas de l'asthme, par exemple, la liste du ministère n’inclut que les médicaments comme la ventoline, à utiliser en cas de crise respiratoire. Autrement dit, les médicaments remboursés ne traitent pas le mal à la racine, mais uniquement ses symptômes. De quoi rester asthmatique toute sa vie... Belaïche insiste surtout sur le non respect des recommandations internationales. Pour lui, “le gouvernement pouvait s'inspirer des recommandations de l'OMS pour instaurer une nomenclature de médicaments plus récents et mieux adaptés à la réalité économique du pays”. Il n’en a hélas, rien été. Par souci d’économie ? Plutôt par ignorance des bureaucrates qui ont dressé les nomenclatures...

Fonctionnaires. Les dossiers médicaux des fonctionnaires sont pris en charge par la CNOPS qui traite les remboursements et les autorisations pour les soins forfaitaires comme les prothèses, lunetterie… L'AMO ne s'appliquera aux fonctionnaires déjà en exercice qu'à partir de la cinquième année de son entrée en vigueur. Jusqu'à l'expiration de ce délai, c'est le régime de la mutuelle qui reste appliqué, prenant en charge les pathologies lourdes et les maladies ambulatoires (rhume, bronchite, etc.). Salariés. Les salariés du secteur privé qui ne bénéficient pas d'une couverture médicale doivent être déclarés à l'AMO. Le régime ne prend en charge que les maladies chroniques pour les personnes de plus de 12 ans, toutes les maladies et vaccins sans exceptions pour les moins de 12 ans et les soins médicaux au profit de femmes enceintes. Les dossiers de remboursements sont gérés par la CNSS. Après cinq ans à partir de la date d'entrée en vigueur de l'AMO, tous les salariés du privé doivent être affiliés à l'AMO. Soins. Le remboursement des soins est de 70% pour les cliniques privées et 90% pour les hôpitaux publics. Ces pourcentages sont calculés sur la base de prix de référence fixés par l'Etat pour chaque prestation. Ainsi, le tarif de référence d’une analyse de sang a été fixé à 6 DH, alors que dans les laboratoires privés, on la facture… entre 90 et 120 DH !

D'un système à l'autre. AMO contre PNS La Politique nationale de la santé (PNS) a été supplantée par l'AMO. Au départ, la priorité était à la prévoyance plutôt qu’au traitement. L'Etat a ainsi investi dans les unités mobiles, les campagnes de vaccination… et a construit peu d'hôpitaux. L'idée était de prévenir les maladies, pour éviter qu'elles n’atteignent des seuils critiques. Dans le même ordre d'idées, la PNS tablait sur la promotion de la médecine privée. Sachant l'Etat incapable de suivre la croissance démographique et ce qu'elle engendre comme contraintes budgétaires, il a encouragé l’installation de cabinets médicaux et de cliniques privées. Avec l'AMO, la PNS fait un virage à 180 degrés. Le système permettra, sans doute, de renflouer les caisses des hôpitaux publics. Mais pour quelles prestations ? A titre d’exmple, sur 40 000 cas de cancer diagnostiqués chaque année au Maroc, nos hôpitaux ne peuvent en traiter que 5000, faute de moyens techniques. Rembourser, c’est bien... mais encore faut-il qu’il y ait des choses à rembourser !